Article: альт=Пірамідальна ієрархія достовірності наукових даних в доказовій медицині|міні|Піраміда рівней доказовості наукових даних в доказовій медицині
Доказова медицина — це підхід до медичної практики, який поєднує найкращі доступні клінічні та наукові дані з досвідом окремих клініцистів і цінностями, уподобаннями й унікальними обставинами пацієнтів. Це достовірний з точки зору медичної статистики, та орієнтований на пацієнта, підхід до профілактики, діагностики, лікування та відновлення.
Доказова медицина це також підхід до охорони здоров’я та медичного навчання й освіти, який наголошує на використанні найкращих наявних наукових даних для прийняття клінічних рішень, і наданні найдієвішої допомоги пацієнтам на науковій основі.
Основною метою доказової медицини, є покращення результатів лікування пацієнтів через сприяння прийняттю обґрунтованих рішень, оптимізації вибору лікування та зменшення використання потенційно шкідливих або неефективних втручань.
Доказова медицина поєднує клінічний досвід, цінності й переваги пацієнтів, з найкращими доступними доказами систематичних досліджень заради покращення результатів профілактики, діагностики, лікування та відновлення пацієнтів.
Історія
Коріння доказової медицини, можна простежити від роботи Арчі Кокрейна, який у 1970-х роках наполягав на використанні систематичних оглядів клінічних випробувань, як засобу покращення охорони здоров’я. Проте лише в 1990-х роках доказова медицина виокремилась в особливий підхід до охорони здоров’я.
У 1992 році, Робоча група з доказової медицини під керівництвом Гордона Гаятта, ввела термін «доказова медицина» та визначила його як «сумлінне, чітке та розумне використання найкращих поточних доказів в прийнятті рішень щодо догляду за окремими пацієнтами».
З часу появи в 1990-х роках, доказова медицина продовжує розвиватися. Однією з важливих подій, стало зростання Кокранівської співпраці, міжнародної мережі дослідників, які проводять і поширюють систематичні огляди втручань у галузі охорони здоров’я. Іншою подією, стало все ширше використання клінічних практичних рекомендацій, заснованих на доказах, які надають клініцистам рекомендації на основі найкращих наявних доказів.
Загалом, доказова медицина здійснила значний вплив на охорону здоров’я, сприяючи покращенню якості медичної допомоги та зменшенню витрат. Однак вона також зіткнулася з критикою та викликами, які розглянуто в наступних розділах.
Принципи доказової медицини
Практика доказової медицини ґрунтується на кількох ключових принципах, якими керуються лікарі під час ухвалення рішень. Ці принципи включають:
Формулювання клінічних питань: щоб практикувати доказову медицину, клініцисти повинні спочатку визначити чіткі та цілеспрямовані питання щодо клінічної проблеми, яку вони намагаються вирішити. Ці питання мають бути сформульовані у такий спосіб, щоб уможливити послідовний пошук відповідних доказів.
Пошук доказів: після того, як клінічні питання були сформульовані, клініцисти повинні знайти найкращі наявні докази, щоб відповісти на ці запитання. Це передбачає використання стратегій систематичного пошуку для виявлення відповідних досліджень та інших джерел доказів.
Критична оцінка доказів: після визначення доказів, клініцисти повинні критично оцінити їх, щоб визначити їхню якість і релевантність. Це передбачає оцінку плану дослідження, розміру вибірки, статистичних методів та інших факторів, які можуть вплинути на достовірність доказів.
Впровадження доказів у клінічну практику: нарешті, клініцисти повинні інтегрувати найкращі наявні докази у свої клінічні рішення, беручи до уваги цінності та переваги пацієнта, а також свій власний клінічний досвід.
Дотримуючись цих ключових приципів, клініцисти можуть застосовувати доказову медицину систематично та ретельно, використовуючи найкращі наявні докази для ухвалення та прийняття рішень, та покращення результатів для пацієнтів.
Рівні доказовості
Ієрархія доказів є широко визнаною основою для оцінки якості доказів у галузі охорони здоров’я. Хоч і досі йдуть дискусії про структуру ієрархії, зазвичай, вона представлена у вигляді піраміди з найвищою якістю доказів у верхній частині, та доводами найнижчої якості, у нижній частині. Рівні доказів, від найвищого до найнижчого, такі:
Систематичні огляди та мета-аналізи: це вичерпні огляди існуючої наукової літератури з певної теми, які використовують суворі методи для синтезу статичтично достовірних доказів з результатів багатьох досліджень. Систематичні огляди та мета-аналізи вважаються доказами найвищої якості, оскільки вони забезпечують найбільш надійну та повну оцінку наявних доказів.
Рандомізовані контрольовані дослідження (РКВ): це експериментальні дослідження, у яких учасники у довільному порядку діляться на групи, в одній з яких проводиться досліджуване втручання, а в іншій (контрольній групі) застосовуються стандартні методики або плацебо. РКД вважаються золотим стандартом для оцінки ефективності медичних втручань.
Когортні дослідження: це обсерваційні дослідження, під час яких протягом певного часу, спостерігають за групою осіб із певною характеристикою або впливом, щоб визначити частоту виникнення цікавого результату. Когортні дослідження можуть надати переконливі докази причинно-наслідкових зв’язків між впливом та результатами.
Дослідження «випадок-контроль»: це обсерваційні дослідження, у яких осіб із певним результатом, порівнюють із контрольною групою без результату, щоб визначити зв’язок між результатом і конкретним впливом. Дослідження типу «випадок-контроль» корисні для вивчення рідкісних наслідків або впливу, але зазвичай, вважаються менш надійними, ніж когортні дослідження.
Серії випадків і звіти про випадки: це описові дослідження, в яких повідомляють про окремі випадки конкретного захворювання або лікування. Хоча серії випадків і звіти про випадки, можуть надати цінні відомості про рідкісні або незвичайні захворювання чи методики їх лікування, вони вважаються доказами найнижчої якості, оскільки вони не містять групу порівняння і можуть мати упередженість.
Розуміючи ієрархію доказів, сильні та слабкі сторони різних типів досліджень, клініцисти можуть краще оцінювати якість доказів і приймати обґрунтовані рішення щодо догляду за пацієнтами.
Основні джерела доказової інформації для медичної практики включають рецензовані медичні та наукові журнали, які містять актуальні систематичні огляди, мета-аналізи, клінічні випробування та практичні рекомендації, засновані на доказах. В Україні основними джерелами медичних протоколів та рекомендацій є Міністерство охорони здоров'я України та інші національні медичні установи, які розробляють та публікують клінічні настанови та протоколи для медичної практики в країні.
Обмеження та виклики доказової медицини
Хоча доказова медицина має багато переваг, вона також має деякі обмеження та проблеми, які слід враховувати. До них належать:
Обмеження наявних доказів: попри збільшувану кількість доказів щодо багатьох втручань у галузі охорони здоров’я, все ще є багато сфер охорони здоров’я, де докази обмежені або суперечливі. Це може ускладнити для клініцистів прийняття рішень на основі доказів, особливо у разі, коли немає чітких вказівок або стандартів лікування.
Різноманітність груп пацієнтів: доказова медицина ґрунтується на найкращих наявних доказах, але ці докази не завжди можуть бути застосовні до всіх груп пацієнтів. Пацієнти можуть відрізнятися за віком, статтю, етнічною приналежністю, супутніми захворюваннями та іншими факторами, які здатні впливати на ефективність лікування. Через це, клініцисти повинні використовувати власне клінічне судження, щоб застосувати докази до окремих пацієнтів.
Проблеми впровадження: доказова медицина потребує суттєвих змін у клінічній практиці: від покладання на інтуїцію та клінічний досвід, до використання найкращих наявних доказів для прийняття рішень. Це може бути складним для клініцистів, які можуть бути стійкими до змін (див. Нейропластичність) або не мати необхідної підготовки чи інформаційних ресурсів для впровадження практики, заснованої на доказах.
Обмеження методів дослідження: хоча рандомізовані контрольовані дослідження вважаються золотим стандартом для оцінки дієвості втручань, вони не завжди можуть бути здійсненними або етичними. Інші дослідницькі методи, такі як обсерваційні дослідження, можуть бути схильні до упереджень або змішуючих чинників, які здатні вплинути на достовірність доказів.
Конфлікти інтересів. Галузь охорони здоров’я — це багатомільярдна індустрія, і конфлікти інтересів можуть виникати, коли дослідники, клініцисти чи організації охорони здоров’я мають фінансові зв’язки з фармацевтичними компаніями чи іншими зацікавленими сторонами. Це може вплинути на дизайн, проведення та тлумачення досліджень і може підірвати цілісність доказової медицини.
Усвідомлюючи ці обмеження та проблеми, клініцисти можуть працювати над їх подоланням і гарантувати, що доказова медицина використовується у найбільш ефективний та етичний спосіб.
До того ж, методично недосконалі дослідження спотворюють результат. Наприклад, в одному обсерваційному дослідженні, де оцінювали методологічну якість 250 контрольованих досліджень, дійшли висновку, що в дослідженнях, в яких метод сліпого контролю був невідповідний, ефект лікування був перебільшений на 41%. Інше дослідження показало, що дослідження низької методологічної якості, в яких оцінка якості залучається в мета-аналіз, можуть завищувати ислід лікування на 34%. Ще одне дослідження показало, що відсутність рандомізації або її неправильне проведення, може призводити до переоцінки ефекту до 150%, або до його недооцінки на 90%.
Перспективні напрямки та технології
Майбутнє доказової медицини, ймовірно, буде сформовано декількома тенденціями та розробками. До них належать:
Використання великих даних і штучного інтелекту: прогрес у технологіях і аналітиці даних, дозволяє збирати й аналізувати великі обсяги даних зі сфер медицини та охорони здоров’я. Ці дані можливо використовувати для виявлення закономірностей і тенденцій, а також для розробки більш персоналізованих і цілеспрямованих методів лікування на основі індивідуальних характеристик пацієнта. (Див. Штучний інтелект в медицині)
Інтеграція цінностей і уподобань пацієнтів. Доказова медицина зосереджується на найкращих доступних доказах, але зростає визнання важливості врахування цінностей і уподобань пацієнтів, для ухвалення клінічних рішень. Це може підвищити задоволеність пацієнтів і прихильність до лікування, а також здатне привести до кращих результатів для здоров’я.
Наголос на імплементаційній науці – це галузь, яка зосереджена на вивченні методів і стратегій впровадження практики, заснованої на фактичних даних, у реальних умовах. Розуміючи перешкоди та фактори, що сприяють впровадженню, клініцисти можуть працювати над тим, щоб доказова медицина застосовувалася ефкктивно та результативно.
Співпраця та міждисциплінарні підходи: Доказова медицина виникає у співпраці між клініцистами, дослідниками та іншими зацікавленими сторонами. Міждисциплінарні підходи, які об’єднують знання з багатьох дисциплін, можуть привести до більш комплексних та інноваційних рішень проблем з охорони здоров’я.
Більший акцент на профілактиці: медицина, що ґрунтується на доказах, традиційно зосереджена на лікуванні хвороби після її виникнення, але зростає визнання важливості профілактики для покращення здоров’я населення. Підходи до запобігання хвороби, засновані на достовірних даних, як от програми вакцинації та зміни способу життя, можуть допомогти запобігти хворобам та покращити рівень здоров’я, когнітивних функцій та фізичних показників тіла.
Враховуючи ці тенденції та розробки, клініцисти можуть продовжувати вдосконалювати практику доказової медицини та гарантувати, що пацієнти отримають найкращу можливу допомогу, на основі найкращих наявних доказів.
Див. також Медицина Біостатистика Кокранівська співпраця Систематичний огляд Мета-аналіз Рандомізоване контрольоване дослідження Персоналізована медицина Сестринська справа Великі дані Охорона здоров'я Примітки Література Книги
Основні принципи доказової медицини: навчальний посібник для здобувачів ступеня доктора філософії за третім освітньо-науковим рівнем в галузі знань 22 "Охорона здоров'я" спеціальності 222 “Медицина” навчальна дисципліна “Сучасна кардіологія” / В. Д. Сиволап, С. М. Кисельов, Д. А. Лашкул. – Запоріжжя: ЗДМУ, 2020. – 208 с.
Внутрішня медицина. Підручник для студентів закладів вищої освіти III—IV рівня акредитації та лікарів післядипломної освіти на основі рекомендацій доказової медицини / Денесюк В. І., Денесюк О. В.; за ред. В. М. Коваленка. — Київ: МОРІОН, 2019. — 960 с.
Tammy Hoffmann & Sally Bennett & Christopher Del Mar (2023). Evidence-Based Practice Across the Health Professions, 4th Edition. Elsevier. ISBN 9780729544436.
Glasziou, Paul; Richardson, W. Scott; Haynes, R. Brian (2019). Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM (вид. 5th edition). Edinburgh. ISBN 978-0-7020-6296-4.
Методологія доказової медицини: підручник (ВНЗ IV р. а.) / В. Ф. Москаленко, І. Є. Булах, О. Г. Пузанова. — ВСВ «Медицина», 2014. ISBN 978-617-505-277-8
Prasad, Kameshwar (2013). Fundamentals of evidence based medicine (вид. 2nd edition). New Delhi. ISBN 978-81-322-0831-0.
Серія книг Evidence-Based Imaging.
Журнали
Медичні та наукові журнали, які публікують дослідження доказової медицини:
New England Journal of Medicine (сайт)
The Lancet (сайт) Nature Medicine (сайт) JAMA (сайт)
Journal of Experimental Medicine
Annals of Internal Medicine
JAMA Internal Medicine
Journal of Evidence-Based Medicine
Intensive Care Medicine
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
Worldviews on Evidence-Based Nursing
Journal of Evidence-Based Dental Practice
Medical Devices: Evidence and Research
Evidence-based Complementary and Alternative Medicine
Systematic Reviews
та багато інших за спеціальностями.
Статті
Величко, В. І.; Лагода, Д. О.; Венгер, Я. І. (5 серпня 2021). Впровадження доказової медицини у навчання студентів-медиків. Медична освіта (2). с. 11–16. ISSN 2414-5998. doi:10.11603/me.2414-5998.2021.2.11944.
Institute for Occupational Health of AMS of Ukraine, Kiev; Dobrovolsky, L.O. (30 червня 2005). Evidence-based medicine and perspectives of its application in occupational health. Ukrainian Journal of Occupational Health 2005 (2). с. 80–85. doi:10.33573/ujoh2005.02.080.
Підбірка статей Rethinking Evidence in Medicine. Nature Medicine. 2023+
SupportGroupsForNurses — Доказова медсестринська практика, ChatGPT-гайд (англ.)
Посилання
SCImago > Journal Rankings on Medicine — рейтинги найцитованіших наукових журналів за категоріями.
Бази даних статей:
Кокранівська бібліотека — електронна база даних з доказової медицини, що містить систематичні огляди та дослідження з усіх галузей медицини та охорони здоров'я. Резюме оглядів доступні безкоштовно, а також передбачений самостійний пошук по серверу.
Google Scholar (Academy) PubMed
Elicit — пошуковий асистент, який використовує мовні моделі штучного інтелекту (GPT), для показу релевантних досліджень та резюме ключової інформації серед багатьох баз даних.
Інші ШІ-асистенти: Scisummary, Explainpaper, Consensus, Humata.
Найбільші видавці наукової періодики: Elsevier, Springer Nature, Wiley, Oxford University Press, Cambridge University Press, Public Library of Science, Taylor & Francis, , Annual Reviews, RSC Advances (Royal Society of Chemistry), MDPI.
* |
Source: 219 УДК: 616.831-005.1 Романишин М. Я., к.пед.н. (Міжнародний економіко-гуманітарний університет імені академіка Степана Дем’янчука, м. Рівне) ВИКОРИСТАННЯ НАУКОВО-ДОКАЗОВОЇ ПРАКТИКИ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ В НЕВРОЛОГІЇ Анотація. В статті проаналізовано світовий досвід науково-доказової практики фізичної реабілітації в неврології, виділено критерії, які висуваються перед якісним дослідженням для включення його в клінічні рекомендації Кокрановської інсультної групи, обґрунтовано, що фізичний реабілітолог повинен використовувати у своїй роботі лише ті клінічні огляди та методики, ефективність яких доведена. Ключові слова: неврологія, фізична реабілітація, клінічні огляди, інсультна група науково-доказова практика. Аннотация. В статье проанализирован мировой опыт научно-доказательной практики физической реабилитации в неврологии, выделены критерии, которые предъявляются к качественному исследованию для включения его в клинические рекомендации Кокрановской инсультной группы, обосновано, что физический реабилитолог должен использовать в своей работе только те клинические обзоры и методики, эффективность которых доказана. Ключевые слова: неврология, физическая реабилитация, клинические обзоры, инсультная группа, научно-доказательная практика. Annotation. In the article the world evidence-based practice experience of physical rehabilitation in neurology is analyzed; the criteria, which are put forward to qualitative research for inclusion in the clinical guidelines of Cochrane Stroke Group are identified; it is proved, that physical rehabilitation specialist should use in his work only clinical surveys and techniques, the efficiency of which has been proved. Keywords: neurology, physical rehabilitation, clinical review, stroke group, evidence-based practice. Сьогодні існує велика кількість досліджень, які стосуються фізичної реабілітації в неврології. Однак, більша їх частина є досить низької якості. На щастя існує спеціальне товариство, яке відбирає найбільш якісні дослідження, які стосуються фізичної реабілітації в неврології та на їх основі видають клінічні рекомендації щодо реабілітаційного втручання. Проте, потік наукової реабілітаційної інформації протягом останніх десятиліть збільшився в десятки разів – щорічно публікуються тисячі статей
220 на різноманітну тематику. Розібрати цей потік інформації реабілітологу дуже важко. Тому, виникає необхідність проаналізувати та узагальнити кращі світові досягнення з фізичної реабілітації в неврологічній практиці. Трудомісткість процесу реабілітації пацієнтів, які перенесли складні неврологічні захворювання, спонукала до дослідження зазначеної проблеми відомих світових вчених серед яких слід виділити таких авторів: R. Kunz, A. Oxman [1], D. Moher, B. Pham, A. Jones, D. Cook, A. Jadad, M. Moher, P. Tugwell, T. Klassen [2], K. Schulz, I. Chalmers, R. Hayes, D. Altman [3]. Однак, у вітчизняній науковій медичній літературі проблема забезпечення реабілітологів достовірною статистичною інформацією щодо ефективності процесу лікування хворих на неврологічні захворювання висвітлена недостатньо, що визначило актуальність цього дослідження. Метою нашої статті визначено проаналізувати світовий досвід науково-доказової практики фізичної реабілітації в неврології, визначити критерії, які висуваються перед якісними дослідженнями та обґрунтувати, що фізичний реабілітолог повинен використовувати у своїй роботі лише ті клінічні огляди та методики, ефективність яких доведена. Термін «доказова медицина» був запропонований вченими університету Мак-Мастера м. Торонто (Канада) в 1990 р. Доказова медицина – це технологія збору, узагальнення та аналізу медичної інформації, яка дозволяє формулювати науково обґрунтовані рішення в медицині. Тобто доказова медицина – це послідовне і свідоме застосування у веденні конкретних пацієнтів тільки тих втручань, ефективність яких доведена в доброякісних дослідженнях. Медична громадськість довго не бажала визнавати цих досягнень, тому, що статистика применшувала значення клінічного мислення. Подібний підхід ставив під сумнів компетентність лікарів, що спираються на постулати неповторності кожного хворого, і, отже, неповторності обраної терапії. Виходячи з цього принципу при одному і такому ж самому медичному діагнозі двох різних пацієнтів могли лікувати по-різному. Тому, ще в 1835 році лікарі Французької академії наук зробили висновок, що оскільки, «Статистика, перш за все, відходить від конкретної людини і розглядає її в якості одиниці спостереження. Вона позбавляє її всякої індивідуальності для того, щоб виключити випадковість впливу цієї індивідуальності на досліджуваний процес або явище. У медицині такий підхід неприйнятний» [3]. Відповідно, при зборі інформації про реабілітацію хворих необхідно відрізняти достовірні і недостовірні медичні дослідження. При цьому, достовірним можна вважати, таке дослідження в якому зведені до мінімуму систематичні і випадкові помилки. Систематична помилка це одержання перекручених результатів, які систематично відрізняються від справжніх величин. Вона виникає при
221 неправильному вимірюванні, і при неправильному доборі матеріалу. Натомість, випадкова помилка це відхилення результату окремого спостереження або вимірювання від його дійсного значення, обумовлене виключно випадковістю. Тому, щоб уникнути систематичних помилок необхідно застосовувати спеціальні методи відбору матеріалу (найкраще – проводити рандомізацію). Водночас, щоб уникнути випадкових помилок потрібно правильно застосовувати методи біометрики і використовувати контрольні групи випробовуваних. Проведений аналіз науково-доказової практики дозволив скласти ієрархію доказовості різних типів клінічних досліджень в порядку убування: – рандомізовані контрольовані дослідження (клінічні випробування); – когортні дослідження; – одномоментні дослідження; – дослідження випадок-контроль; – опис серії випадків; – описи окремих випадків Важливість слідування принципам науково-доказової практики обумовлена тим, що методично недосконалі дослідження спотворюють результат. Так, у випробуваннях, де метод сліпого контролю був неадекватним, ефект лікування був на 41 % (K. Schulz зі співавт. JAMA 1995; 273:408-12) [3]. завищений Водночас, випробування низької якості завищували ефект лікування на 34 % (D. Moher зі співавт. Lancet 1998; 352:751-56) [2], а відсутність рандомізації або її невірне проведення призводить до переоцінки ефекту до 150 %, або до його недооцінки на 90 % (R. Kunz, A. Oxman. BMJ 1998; 317:1185-90) [1]. Тому, виникає необхідність відбору найбільш якісної інформації про наслідки фізичної реабілітації в неврології, чим займається Кокрановська група. Автори, що відбирають дослідження, які повинні бути включені або виключені з систематичного огляду незалежно оцінюють ризик необ'єктивності дослідження. Кокрановска інсультна група вимагає, щоб всі нові огляди, слідували вказівкам розділу 8.5 Кокрановского посібника для систематичних оглядів втручань (довідник 2011 року) [5] і завершувалися «Ризиком необ’єктивності» таблиць в RevMan (Review Manager – програмним забезпечення, що використовується для підготовки і підтримки Кокрановських оглядів). Автори рекомендують, щоб в тексті для кожного включеного до Кокрановського огляду дослідження бути зафіксовані такі конкретні деталі: – метод, який використовувався для створення рандомізації послідовності;
222 – метод, який використовувався, щоб приховати рандомізацію послідовності від особи, що стає пацієнтом та приймає участь в дослідженні (прихований розподіл); – хто був засліплений і наскільки засліплення було успішним; – чи наміри лікувального втручання уможливлюють аналіз на всіх пацієнтах з опублікованих даних (тобто, чи є які-небудь виключення з дослідження після проведеної рандомізації, або перехресне лікування груп); – кількість пацієнтів, які були втрачені для спостереження. Розробниками рекомендується описати для кожного включеного до огляду дослідження можливості, які впливають на ступінь необ’єктивності, як зазначено вище, а також відмінності у вихідних прогностичних змінних, які можуть призвести до анулювання результатів. Один або більше з цих змінних можуть бути використані для проведення аналізу чутливості. Такий аналіз чутливості дозволяє судити про надійність висновків огляду, що буде перевірятись в різних умовах. При цьому, будь-які розбіжності вирішуються шляхом обговорення між авторами. Для цього редакція доступна для надання допомоги там де це потрібно та для оцінки методологічної якості. Вибір досліджень, які мають бути включені в систематичний огляд буде залежати від результатів документованої стратегії пошуку. Тому політика Кокрановскої інсультної групи полягає в тому, що принаймні два розробники незалежно повинні визначити, які дослідження мають бути включені або виключені з систематичного огляду. Водночас, Кокрановска інсультна група рекомендує, щоб критерії включення були попередньо визначені і чітко сформульовані, і щоб вони містили більше показників для включення, якщо немає явних причин на користь обмеження. Відповідно до Кокрановского посібника для систематичних оглядів втручань (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, 2011) [5], Кокрановська інсультна група виділяє критерії включення в чотири підкатегорії. 1. Тип досліджень: дослідження повинне бути змішане, тобто лікування А повинно бути порівняно з відсутністю лікування, або лікування А плюс лікування Б повинне бути порівнянне з лікуванням Б (якщо огляд є спеціальним для порівняння двох активних методів лікування). Перехресне дослідження, як правило, загалом, не відповідної конструкції за винятком, можливо, скорочення довгострокових симптомів в реабілітації, через кілька років після інсульту. 2. Типи учасників. 3. Види втручання. 4. Типи результату. Сюди необхідно включати тільки один або два первинних результати, які включають смерть (наприклад, комбінований кластер випадку «повторного інсульту або смерті», або вимір
223 функціонального прогнозу «смерть, або збільшення залежності»). Інші результати повинні бути класифіковані як вторинні. Побічні ефекти лікування необхідно обговорити, якщо це можливо (тобто, забезпечити огляд включення результатів вимірювання як позитивного ефекту, так і негативного). Крім того, необхідно вказати час оцінки результатів (наприклад, через один місяць, через рік і т.д. Відповідно до 7-ї глави Кокрановского посібника для систематичних оглядів втручань (2011 року), для більш докладної інформації про вибір дослідження, будь-які розбіжності повинні вирішуватися шляхом обговорення між розробниками. Відповідно до політики Кокрановскої інсультної групи, розробники повинні надавати конкретну інформацію про типи дослідження (рандомізовані клінічні випробування або контрольовані клінічні випробування), які включені в кожний огляд. При цьому, передбачається, що редакція Конкрановської групи буде надавати консультації з приводу використання даних спостережень у відповідних випадках при конкретних систематичних оглядах. Виходячи із зазначеного, огляд науково-доказової практики повинен: – відповідати на чітко сформульоване клінічне питання; – бути заснований на результатах пошуку всіх джерел інформації на різних мовах; – аналізувати достовірність досліджень, оцінюючи надійність збору та обробки клінічної інформації; – узагальнювати тільки доброякісні дані; – регулярно оновлюватися по мірі отримання нових результатів випробувань. Водночас, якісно проведений систематичний огляд науково-доказової практики дозволяє зробити висновок про те, що: – втручання безсумнівно ефективне і його необхідно застосовувати; – втручання неефективне і його не слід застосовувати; – втручання завдає шкоди і його слід заборонити. – користь чи шкода не доведені і потрібні подальші дослідження Сьогодні на практиці, найчастіше, рішення щодо стратегії ведення пацієнта фізичним реабілітологом приймається виходячи з позицій: – нещодавно був подібний випадок; – так написано в підручнику; – так всі роблять; – я чув що…; – так вимагає керівництво. Однак, рішення прийняті виходячи з цих позицій як правило є помилковими, до не дозволяє забезпечити ефективну реабілітацію хворих. Тому, спеціалізовані систематичні огляди, які фільтрують весь потік інформації і надають реабілітологу відомості про ефективність певних
224 методик на конкретному етапі, слід розглядати як важливе джерело, яке дозволяє лікарю правильно і оперативно діагностувати захворювання та обрати найбільш ефективний метод реабілітації пацієнтів. Виходячи із результатів проведеного дослідження можна зробити висновок, що фізичний реабілітолог проводячи клінічні огляди з науково-доказової практики повинен використовувати у своїй роботі лише ті методики, ефективність яких доведена. Це дозволяє йому не розпилятися витрачаючи час та сили пацієнта на непотрібні фізичні вправи, які не принесуть бажаного ефекту, а оперативно та своєчасно встановлювати діагноз та обирати методику реабілітації пацієнта. З метою створення умов для повноцінного забезпечення реабілітологів необхідною інформацією, провідними медиками світу створена Кокрановська бібліотека, яка користується високим авторитетом у спеціалістів. Крім того, багато авторитетних статей, які розкривають методику реабілітаційного втручання представлено на ресурсі The National Center for Biotechnology Information. Також, фізична реабілітація представлена окремим Інтернет ресурсом Physiotherapy Evidence Database. Отже, використання практикуючими реабілітологами систематизованої науково-доказової практики фізичної реабілітації в неврології є необхідною передумовою підвищення якості лікування пацієнтів, які перенесли складні неврологічні захворювання. Подальші розвідки зазначеного питання необхідно проводити щодо можливості застосування в Україні новітніх методів світових практикуючих реабілітологів з відновлення життєдіяльності та працездатності пацієнтів, які перенесли неврологічні захворювання. 1. Kunz R. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and non-randomised clinical trials / R. Kunz, A. Oxman [Електронний ресурс]. – Режим доступу до ресурсу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9794851 2. Moher D. Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses? / D. Moher, B. Pham, A. Jones, D. Cook, A. Jadad, M. Moher, P. Tugwell, T. Klassen [Електронний ресурс]. – Режим доступу до ресурсу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9746022 3. Schulz K. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials / K. Schulz, I. Chalmers, R. Hayes, D. Altman [Електронний ресурс]. – Режим доступу до ресурсу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7823387 4. Доказательная или сомнительная? Медицинская наука Кузбасса: статистические аспекты. [Електронний ресурс]. – Режим доступу до ресурсу: http://www.biometrica.tomsk.ru/kuzbass2.htm 5. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. [Електронний ресурс]. – Режим доступу до ресурсу: http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook Рецензент: д.мед.н., професор Григус І. М. |